江政倫 醫師
板橋蒔美院長／北大蒔美主治醫師／三重蒔美主治醫師／汐止蒔美主治醫師／蒔美牙醫集團執行長
有許多因素會影響骨整合的結果，無庸置疑，患者齒槽骨條件絕對是關鍵因素。 植入人工植體的過程就像蓋房子，齒槽骨就是植體的地基，植體能否穩固，骨頭的寬度、高度、長度、以及品質都必須納入考量，給予妥善的骨頭環境才得以順利進行骨整合。 一旦評估骨頭條件不足，便必須進行相關補骨手術，甚至調整手術計畫，才能順利完成植牙重建。 這篇文章將和大家分享骨量及骨頭品質對骨整合的影響，並讓大家了解術前骨頭條件的評估方式。
骨量對骨整合的影響
剩餘的骨量，經常是植牙評估時的重要考量項目，影響骨頭萎縮狀況的因素很多，包括缺牙的時間、缺牙的部位、牙周病影響、長期佩戴活動假牙等因素都會有影響。
常規的植體長度約10mm左右，齒槽骨至少必須超過這個範圍，才能徹底容納植體，確保骨整合的正常進行。除此之外，骨頭與植體的接觸面積也會影響咬合力傳遞到齒槽骨的受力，接觸面積越大，能獲得較良好的預後，並減少應力集中造成骨頭的過量流失甚至引發併發症。對接觸面積影響最大的是植體的直徑，可植入的植體直徑範圍受到骨頭的寬度與長度，及各種相對位置的影響。
為確保骨整合良好，術前的骨量評估是不可或缺的，包括骨頭的高度、寬度、長度都是診斷時的重要依據。[1]
- 可用的骨頭高度：從齒槽脊頂到相對應的解剖構造為可用的骨頭高度。可用距離受限於重要解剖構造，例如：上顎鼻竇、下顎齒槽神經。
- 可用骨頭的寬度：頰（唇）側骨板( facial plate) 及舌(腭）側骨板( lingual plates) 之間的距離，骨頭的寬度會影響可置入的植體直徑，一般來說來，4mm直徑的植體，至少需要有6mm的骨頭寬度。
- 可用的骨頭長度：這個空間受限於相鄰自然牙與植體，一般來說，要植入的植體與自然牙至少必須維持1.5mm，與植體則為3mm，為較安全的範圍。
剩餘骨量可分為四類
在1980年代，學者Misch已針對齒槽骨剩餘骨量與缺損狀況進行分類，並提出重建上的建議。他將剩餘的齒槽骨依骨量分為以下Ａ～Ｄ四類。[1][2]
- Ａ類骨量充足(abundant bone): 齒槽骨寬度>5mm，高度>10~13mm，有足量骨頭。
- Ｂ類骨量一般(Barely Sufficient Bone): 齒槽骨寬度約2.5–5 mm，高度10~13mm。
- Ｃ類中度到重度萎縮(Compromised Bone):齒槽骨已嚴重吸收，長度、寬度皆不足。
- Ｄ類嚴重萎縮(Deficient Bone):齒槽骨幾乎已完全吸收。
▲植牙區牙脊骨量可分為以上四類
以上四種類型， A類牙脊擁有最理想的植牙條件，由於骨頭高度寬度足夠，無需進行補骨。Ｂ類型仍有適量骨頭，經由補骨，仍可植入常規的植體。Ｃ、Ｄ類型，由於骨頭已有嚴重缺損，強烈建議必須先行補骨，將齒槽骨調整到合適的條件，才能進行植牙。
在齒槽骨極度萎縮的狀況下，甚至必須改採特殊力學設計的植體——All-on-4全口速定植牙，以完成重建。
骨頭品質對骨整合的影響
骨頭的質地、密度與結構都會影響骨整和的結果。人體的206塊骨頭，外層是堅硬的皮骨質(Cortical)，因為結構密緻，又稱作「緻密骨」(compact bone)。
內層是結構鬆散的「枝狀骨」，富含骨小樑(Trabecular)，有負責骨頭代謝的造骨細胞和破骨細胞，由於外形似海綿，因此又稱為海綿骨(Spongy Bone)。
一般成人骨頭約80%為緻密骨，20%為海綿骨，不過不同部位的成分組成比例並不相同，同時也受到患者個別狀況的影響。齒槽骨亦為同樣的狀況。
骨頭密度有多種分類法，參考學者Carl E Misch的分類法 根據皮骨質和海綿骨含量比例，將缺牙區牙嵴之骨密度分為D1~D4四類 [1][4][5]。
- D1:這類齒槽骨，骨質密度最高，幾乎全為緻密骨。
- D2:外層的緻密骨很厚，包圍著核心的海綿骨。
- D3:外層的緻密骨較薄，包圍著較大比例的海綿骨。
- D4:骨質密度最低，幾乎都是海綿骨，外層的緻密骨很薄。
骨頭品質會影響骨整合，一般認為D2骨能有優秀的骨整合。緻密骨必須有一定的比例，才能提供強度，擁有良好的初期穩定性（initial stability），但如果骨頭太硬，須留意植入的過程溫度容易太高的問題。不過最令人擔心的是骨密度最低的D4骨，就像將樹種入泥沼般的土壤，會有穩定度的問題。但並不代表骨頭條件不佳就不能植牙，醫師必須透過術前的審慎評估，進行手術計畫的調整，在準備工作完善的狀況下，一樣可能克服不足的條件，提升臨床效果。
▲學者Carl E Misch 將牙嵴之骨密度分為四類 ，Ｄ1皮骨質最厚，依序遞減，D4 皮骨質最薄、幾乎是結構鬆散的海綿骨。[5]
如何判斷骨頭條件
要判斷齒槽骨的高度、寬度、長度必須在手術計畫擬定前，進行Ｘ光與電腦斷層掃描，兩者的差異以及如何判讀，在這篇文章有詳盡說明：植牙有哪些地雷區，教你看懂Ｘ光片。
那麼該如何判斷齒槽骨的密度呢？一般來說，各個缺牙部位骨頭密度有其特異性，例如上顎後牙區最常出現Ｄ4 骨，而下顎骨最常出現Ｄ2骨，此外，經驗豐富的手術醫師在齒槽骨鑽孔的時候，可以感覺到不同密度的骨頭，鑽孔的難易度、力量、所需的轉速皆有差異，透過手術的觸感以觀察到骨頭的密度等等，不過這些的方式都只能粗略判斷，不適合用以擬定精確的手術計畫。
要判斷骨密度，還是得透過儀器的測量。在傳統X光中，由於緻密骨可能會遮蓋住海綿骨的密度，能給予的資訊有限。要評估骨頭的密度，還是必須靠較為先進的3D電腦斷層掃描。在電腦斷層掃描影像中，才可以明確呈現骨頭的CT值。
- D2:外層的緻密骨很厚，包圍著核心的海綿骨。
- D3:外層的緻密骨較薄，包圍著較大比例的海綿骨。
- D4:骨質密度最低，幾乎都是海綿骨，外層的緻密骨很薄。
骨頭品質會影響骨整合，一般認為D2骨能有優秀的骨整合。緻密骨必須有一定的比例，才能提供強度，擁有良好的初期穩定性（initial stability），但如果骨頭太硬，須留意植入的過程溫度容易太高的問題。不過最令人擔心的是骨密度最低的D4骨，就像將樹種入泥沼般的土壤，會有穩定度的問題。但並不代表骨頭條件不佳就不能植牙，醫師必須透過術前的審慎評估，進行手術計畫的調整，在準備工作完善的狀況下，一樣可能克服不足的條件，提升臨床效果。
▲電腦斷層掃描可透過數值呈現骨頭的密度。
▲CT值的單位為(HU），數值越高代表骨頭密度越高。[6]
精確評估，擬定手術計畫
綜合以上來看，各項學者的分類讓植牙前骨量與密度的評估更加系統化，院所也必須有合適的設備才能對骨頭條件做出精確的評估。但由於病患個體差異極大，因此手術前醫師除了確認好患者的個別條件，也並熟悉各種狀況與擁有應變的專業，才能做出最理想的設計與術前準備工作，以達到良好的骨整合與長期穩定。
參考文獻：
[1] Misch CE. Implant Prosthetics 2015
[2] Patil, Dipti. (2016). Maxillary ridge expansion followed by immediate implant placement: A clinical case report. International Journal of Current Research
[3].Choi, Yeon-Jo & Jun, Sang Ho & Song, Young-Dae & Chang, Myoung-Woo & Kwon, Jong. (2011). CT Scanning and Dental Implant. 10.5772/19250.
[4] Elsayed MD (2019) Biomechanical Factors That Influence the Bone-Implant-Interface. Res Rep Oral Maxillofac Surg 3:023. doi.org/10.23937/iaoms-2017/1710023
[5]Nandal, Shikha & Ghalaut, Dr & Shekhawat, Dr & Nagar, Dr. (2011). Osseointegration in Dental Implants: A Literature Review. Indian Journal of Applied Research. 4. 411-413. 10.15373/2249555X/July2014/129.
[6]Arosio, Paolo & Moschioni, Monica & Banfi, Luca & Stefano, Danilo. (2015). An Intraoperative Site-specific Bone Density Device: A Pilot Test Case. The journal of contemporary dental practice. 16. 697-703. 10.5005/jp-journals-10024-1743.
