拔牙後，齒槽骨會逐漸被吸收，一旦骨頭條件變差，便必須先進行各種補骨手術，使齒槽骨恢復厚度，後續才能夠植牙。
除了日後再進行補骨，現在也可以在骨質大量流失前，先採取處置。就好像水土保持的概念，防範齒槽骨流失得太嚴重，造成未來重建困難，因此可於拔牙同次進行「齒槽骨保存術」（Ridge Preservation），為日後重建時，創造有利的環境，減少補骨的量與次數。
什麼是「齒槽骨保存術」呢？有哪些適應症與禁忌症呢？筆者將透過本篇文章，簡單和大家分享這個讓重建過程更順利的植牙前奏曲。
牙齒喪失後， 組織會發生哪些變化？
早在1960年代，學者 Amler 即觀察到拔牙後組織的變化，最初會出現凝結血塊，七天後開始生成肉芽組織，20天後逐漸被膠原蛋白所取代。約兩週後，傷口形成上皮完整覆蓋窩洞，某些狀況下，會需要更久的時間， 約35天才能完整覆蓋。
不只軟組織的改變，硬組織也同時會發生變化，齒槽骨進入癒合過程，不斷進行「骨重塑」（bone remodeling），慢慢生成新生骨質。
在這方面，學者Mangos (1941)與 Amler (1961) 的觀點近乎一致，而後也被Carter (1991)、Cardaropoli（2003) 等學者所證實， 牙齒喪失後造骨纖維（osteogenic fiber）開始運作，兩週後骨小樑（trabeculae）出現，不過大約需要3個多月以上的時間，才能夠在Ｘ光上觀察到骨質生成的發生，約180天才能產生成熟的骨結構。
骨頭萎縮前三個月最顯著
拔牙後，由於缺少牙根及牙周韌帶的支撐，骨頭會不斷被吸收，且前三個月最顯著。根據文獻，如未進行任何介入（例如齒槽骨保存術、即拔即種），前三個月骨頭寬度會萎縮約三分之一，齒槽骨的吸收並非只在拔牙初期發生，之後雖然趨緩，仍持續發生，一年後骨頭將寬度吸收50%（約5-7mm）、高度喪失2-4.5mm左右。
一但骨頭流失，便不利於日後的重建。如製作牙橋重建時，由於齒槽骨被吸收，牙齦萎縮，假牙和牙齦間會出現縫隙，不但美觀度不佳，亦不利於日常清潔，食物也可能塞入縫隙，造成牙齦發炎（如下圖一）。而在植牙重建的情況中，植體必須被完整包覆，如齒槽骨質量不足直接進行植牙，則可能造成骨整合（ osseointegration）受到影響、人工牙根裸露、植牙失敗等情況。（如下圖二）
為避免這些情況發生，植牙前，必須先照Ｘ光及電腦斷層掃描評估骨量，不足必須先行補骨，甚至更早就採取預防處置，在拔牙同次進行齒槽骨保存術。
什麼是齒槽骨保存術？
如前所述，補骨的相關術式，無論是「引導骨再生術」(guided bone regeneration）或「上顎竇增高術」（sinus elevation procedure)，都是進行「修補」，針對已經流失的骨量給予補救，而「齒槽骨保存術」是以「預防」的目作出發，有點類似「水土保持」的概念，在土石尚未流失前，就進行預防性的補強。
「齒槽骨保存術」也可以稱為「拔牙窩洞保存術」。施行的方法有很多，也可能運用不同的再生材料，單純使用再生膜、單純進行骨移植，或運用骨粉搭配再生膜等方式進行。
一般來說，施作時，牙醫師會小心翼翼拔牙，僅可能不破壞周邊的齒槽骨與軟組織，牙齒拔除後，仔細清創、清除肉芽組織及止血，將骨粉直接置入天然的拔牙窩洞內，接著用再生膜覆蓋住，進行縫合。( 如下方影片）
雖然每位醫師施作的方式，與運用的材料略有差異，但都是為了達到相同的目的，穩定齒槽骨、維持體積、促進骨再生，為日後植牙創造有利的條件，以減少補骨的量與手術次數。
齒槽骨保存術對齒槽骨及傷口的影響
1. 提供傷口癒合良好的環境(wound care):
拔牙後的傷口，透過齒槽骨保存術，填補拔牙窩洞，可形成屏障，阻隔齒槽骨跟口腔， 預防細菌入侵、傷口塞食物發炎、保護傷口，幫助止血，加速傷口癒合。
2. 保留齒槽脊的體積 (ridge preservation)：
利用特殊材料例如骨粉，佔據住拔牙窩洞，穩定空間，避免牙齒位移、或率先長的軟組織出佔據骨頭生長空間，以及空間提早坍塌影響骨頭生長。
3. 誘導骨頭再生 (osteoneogenesis)：
運用人工骨粉、自體骨、膠原蛋白、再生膜等生物材料，誘導骨頭再生。
齒槽骨保存術的適應症與禁忌症
一般來說，如果評估拔牙後骨頭流失的情形可能較為嚴重或例如拔牙區在前牙美觀區，骨頭天生較薄，吸收的狀況會更明顯，這些狀況都可以評估進行齒槽骨保存術。但如果拔牙區有急性感染，就不適合進行齒槽骨保存術。
齒槽骨保存術與即拔即種哪種適合我？
除了齒槽骨保存術，「即拔即種」（又稱「立即植牙」，Immediate Implant Placement ）同樣能減少齒槽骨的吸收。
一般來說，為了讓手術的風險降到最低，並給予植牙穩定的地基，如果拔牙後要接受人工植牙的話，我們會建議等待三到六個月的時間，讓傷口癒合，等待齒槽骨穩定，再進行手術。
但「即拔即種」不必等三個月，在拔牙後，立即利用拔牙的窩洞進行人工植牙。由於利用的是自然形成的窩洞直接植牙，不必日後再開一個傷口，進行補骨或植牙手術，能減少疼痛、手術次數與療程長度，且癒合後牙齦型態會較美觀飽滿。
不過，並不是每個人都適合「即拔即種」，患者拔牙區周圍齒槽骨與牙齦不能有大範圍發炎、沒有根尖囊腫，或齒槽骨嚴重萎縮等情況。
因此，不符合即拔即種條件的患者，建議可改施行「齒槽骨保存術」，保留齒槽骨體積，等待骨頭穩定，再進行植牙。
無論採用哪種療程路徑完成植牙，都是以患者條件進行安全性與成功率的嚴謹評估，朝手術次數減少，傷害少的方向邁進。
齒槽骨保存術真的有用嗎？
雖然根據文獻指出，施作齒槽骨保存術的患者，比起未進行任何處置者，能有效延緩齒槽骨吸收的情形。但每個部位的骨質特性不同，例如頰側骨吸收的速度大於舌側骨，而束狀骨(bundle bone)在牙根喪失後嚴重流失的情況幾乎無法避免，此外，每個人齒槽骨缺損的狀況也不同。因此，在進行齒槽骨保存術前，我們一定會確實告知患者，雖然該術式可以幫助維持齒槽骨體積，但僅能減緩骨頭的流失，植牙前還是可能必須補骨，但有助於減少補骨的量與次數。
此外，必須留意的是，「齒槽骨保存術」僅為暫時性的治療策略，要維持齒槽骨健康，最好的方式仍為儘快重建。可於拔牙後4-6個月內進行植牙，置入人工牙根後，透過咬合力對骨頭產生刺激，延緩齒槽骨的萎縮。
Reference：
1.Amler MH, Johnson PL, Salman I. Histological and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds.
2. Post Extraction Alveolar Ridge Preservation
Scientific Background, Minimally Invasive Treatment Protocols and Expert Reports using Alloplastic Biomaterials. Available from:https://www.guidor.com/media/wysiwyg/Ridge-Preservation.pdf (Accessed 20 Oct, 2020)
3. Lars Schropp（2003)ˋBone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction:A clinical and radiographic 12-month prospective study’.The International journal of periodontics & restorative dentistry 23(4):313-23
4.徐博文、謝耀東 拔牙後齒槽骨傷口之癒合 中華民國口腔植體學會會訊
錢世康 醫師
汐止蒔美院長／板橋蒔美主治醫師
